专栏丨D式造口旁修补术在永久性乙状结肠造口后造口旁疝中的应用

引用本文：

伏亚彦1，2周家杰1，2张宸恺1，2孙龙和1 王伟1 任俊1 汪刘华1 汤东1 马悦1王道荣1,21扬州大学附属苏北人民医院胃肠外科江苏省苏北人民医院胃肠外科南京大学医学院临床教学医院苏北医院胃肠外科，扬州225001；2扬州大学-扬州市普通外科研究所扬州市消化病代谢病基础与临床转化重点实验室，扬州225001伏亚彦现就读于扬州大学医学院医疗系，扬州225001

【摘要】 目的评估腹腔镜造口旁疝修补联合腹壁及腹膜外造口重建——“D 式造口旁疝修补术”在永久性乙状结肠造口后造口旁疝中的可行性。方法采用回顾性观察性研究的方法，纳入疝脱出物还纳困难、有发生急性嵌顿和绞窄性肠梗阻危险以及严重影响患者的美观和生活质量、严重影响造口护理的患者。排除随访期内肿瘤复发和（或）新发以及失访者。回顾性分析 2020年 6月至2022 年 8 月江苏省苏北人民医院连续收治的 25 例永久性乙状结肠造口后造口旁疝患者的临床资料，其中男性9例，女性16例，年龄（66.7±8.6）岁。D式造口旁疝修补术操作步骤：腹腔镜下回纳疝内容物，清除疝囊并在保护系膜血管弓的情况下游离脾区肠管；原造口开腹下操作，松懈肠管并清除腹腔镜下无法操作的疝囊组织；于原造口外上行腹膜外造口；关闭原造口。观察患者术中、术后及随访情况。结果全组25例患者均顺利完成手术，无术中严重并发症的发生，手术时间为（128.4±32.3）min，术中失血量（58.0±13.6）ml，术后首次肛门排气时间（21.8±4.7）h。术后住院时间（7±2）d，住院费用（2.4±0.2）万元。术后共出现 3 例（12.0%）短期并发症：其中切口感染、造口回缩和缺血各 1 例。6 例（24.0%）发生长期并发症，其中术后慢性疼痛 5例（20.0%），部分肠梗阻 1例（4.0%），均经保守治疗后改善。结论 D式造口旁疝修补术用于造口旁疝修补联合腹壁及腹膜外造口重建安全可行。

造口旁疝是肠造口术后最为常见的远期并发症［1］。其治疗较为复杂，尽管其手术治疗方式不断改进，但仍有较高的并发症发生率和复发率［2］。造口旁疝是一种紧邻造口且与造口相关的切口疝，因其生理结构的特殊，造口旁疝修补手术不仅仅要将疝囊还纳，更要关注腹部外观的重建及造口排便功能的恢复。Szczepkowski 等［3］在 2015 年报道了一种“HyPER”（混合修复重建手术），将开放修复与腹腔镜修复相结合，用于腹腔镜网片修复结合腹壁和造口部位重建。尽管在减少疝囊复发和造口美观方面，“HyPER”手术显示出良好的结果，但是在造口重建方面，该术式造口仍穿过肌纤维，破坏腹壁结构，导致医源性腹壁缺损。江苏省苏北人民医院普通外科通过改良 HyPER 手术，并命名为 D 式造口旁疝修补术，以减少永久性结肠造口患者术后造口旁疝复发，消除了补片置入，在腹壁外采取了腹膜外造口重建，简便、安全可行。现报道如下。

一、资料与方法

1. 一般资料：采用回顾性描述性病例系列研究方法。纳入标准：（1）术前经 CT 诊断为造口旁疝；（2）疝脱出物还纳困难，有发生急性嵌顿和绞窄性肠梗阻危险；（3）严重影响患者的美观和生活质量，严重影响造口护理。排除标准：（1）随访期内肿瘤复发和（或）新发；（2）随访资料不完整。根据以上标准，回顾性收集江苏省苏北人民医院胃肠外科于 2020 年 6 月至 2022 年 6 月期间采用 D 式造口旁疝修补术的 25 例造口旁疝患者的临床资料。其中，男性9例，女性16例，年龄（66.7±8.6）岁，体质指数（27.4±6.1）kg/m2，疝环直径 7.1~9.4（中位数 7.8）cm，术前合并高血压者 5 例（20.0%），合并糖尿病者2例（8.0%）。手术均由同一手术团队完成，术前充分告知病情及手术方式，取得知情同意签字后行手术治疗。本研究通过江苏省苏北人民医院医学伦理委员会批准（审批号：2019KY-022）。

2.手术步骤：患者在全身麻醉状态下行腹腔镜手术D式造口旁疝修补术。（1）探查腹腔，明确腹腔内粘连情况，疝环的位置、大小、疝内容物种类、是否合并隐匿疝及肿瘤复发与否。在腹腔镜直视下用锐性分离造口肠管周围粘连，充分游离造口肠系膜，注意保护系膜血管弓，适当游离肠管，使造口肠管和疝环充分暴露，完全回纳疝内容物于腹腔，尽可能游离造口肠管近皮下，如可能造成手术副损伤，可在开腹下进一步游离。（2）游离较长一段降结肠及乙状结肠，备再次造口用。于原造口紧贴腹部侧，用直线切割闭合器闭合原造口（可在腹外操作闭合原造口）。（3）转为开腹手术阶段，原造口外上3 cm行新造口选择，沿造口边缘作纵梭形切口，切开皮肤，皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌和腹横肌，不切开腹膜，用卵圆钳在造口处腹膜表面沿腹膜走形向下分离，分离出直径 6 cm 的腹膜外隧道直至腹腔内。注意保持乙状结肠及系膜无扭转、无张力、无卡压。防止肠管在外侧腹膜出口形成锐角。采用开放吻合法做人工肛门，即将肠壁边缘全程与腹前后鞘，周围皮肤间断缝合1 周，针距约 0.5 cm，观察造口处结肠血供正常。（4）切除原造口与皮肤粘连肠管，予以不可吸收2-0缝线间断缝合腹壁切口，确保疝口关闭。见图1和图2。手术视频可扫本文首页下方二维码观看。

3. 术后处理：常规预防性使用抗生素 1~3 d，术后待患者排气嘱患者流质饮食，随后过渡至半流质饮食到正常饮食，术后前3 d予每日更换纱块，无菌敷料覆盖。

4. 观察指标：（1）围手术期资料：手术时间、术中失血量、第1次排气时间、住院时间及住院费用。（2）术后短期并发症：感染、浆液肿、造口脱垂、造口收缩、造口狭窄及造口缺血。（3）术后长期并发症：慢性疼痛、肠梗阻、切口疝及造口旁疝复发率。（4）造口排便功能评分量表［4-5］：基于2015年肛门直肠重建功能评分的改良量表评估造口功能，“排便频率”、“排便时间”和“是否存在排便困难”评估造口通畅，“排便意识”、“排便控制能力”、“感觉能力”和“是否保持衣服清洁”评估患者日常造口护理的方便程度，分别以“0”、“1”、“2”来量化评分，于术后6个月进行评分。

5.随访方法：随访内容包括并发症发生情况、造口排便功能情况、日常护理造口情况、对手术的满意程度及术后对日常生活的影响，并收集患者造口旁疝排便功能评分及生存质量评分。主要根据门诊查体、复查腹部CT、家属提供的信息及患者的主观感受来完善随访。随访时间截至2023年6月。

6.统计学方法：应用 SPSS 24.0软件进行统计分析。计量资料用x±s或M（范围）表示；计数资料采用例（%）表示。

二、结果

所有病例实施的 D 式造口旁疝修补术均成功完成，未出 现 与 造 口 重 建 相 关 的 术 中 并 发 症 ，手 术 时 间 为（128.4±32.3）min，术中失血量（58.0±13.6）ml，术后首次肛门排气时间（21.8±4.7）h。术后共出现 3 例（12.0%）短期并发症：其中 1 例为切口感染，经抗感染治疗后好转；造口回缩和缺血各1例，通过解开缝合线，重新缝合得以纠正。

术后住院时间（7±2）d，住院费用（2.4±0.2）万元。术后长期并发症：患者术后慢性疼痛 5 例（20.0%），经口服止痛药后好转。术后发生部分肠梗阻1例（5.0%），经胃肠减压、抑酸、灌肠和中药针灸等保守治疗后有所改善。术后造口排便功能评分见表1。

三、讨论

研究显示，造口旁疝的发病与患者本身情况和手术因素有关，高龄、女性和肥胖（体质指数>25 kg/m2）是造口旁疝发病的独立危险因素［6］。2016 年的一项 Meta分析得出腹膜外造口可显著减少造口旁疝发病率的结论［7］。姚琪远 团 队 在 2010年 提 出 了“Lap-re-Do”［8］；随 后，2015 年Szczepkowski等［3］也进行报道，命名为“杂交”手术（HyPER）。如何进一步减少相关并发症，降低造口复发率，提高患者的生活质量，需要我们反复探究。本研究改良 HyPER手术技术，并命名为D式造口旁疝修补术，通过回顾25例应用D式造口旁疝修补术患者的临床资料，评估术式的可行性、安全性和优势。

本研究纳入的 25 例患者均顺利完成了腹腔镜联合开腹手术，成功进行了腹膜外造口的重建。在 D 式造口旁疝修补术期间均未发生与造口重建相关的任何术中并发症。在进行 D 式造口旁疝修补时，外科医生先从腹腔镜的直视下操作疝囊剥离以及肠管游离，能够更好地观察到腹腔转移情况以及粘连情况，较为清晰的手术视野以及操作空间尽可能地满足了清除疝囊的操作需求。

研究显示，“Lap-re-Do”的短期并发症率为13.7%［8］。荷兰 的 多 中 心 临 床 试 验 比 较 了 the keyhole、Sugarbaker、sandwich 以及 specific funnel-shaped mesh 的疗效，显示术后

图1D式造口旁疝修补手术步骤展示 1A~1B.探查腹腔及疝囊粘连情况；1C~1G.分离腹腔粘连并清理疝囊；1H.腹外操作原造口；1I~1K.分离造口肠管并闭合；1L~1M.腹膜外造口重建；1O.术后腹部情况

图2D式造口旁疝修补手术示意图（王道荣绘制）

总体并发症率为 27.4%［9］。本组病例术后短期并发症的发生率为12.0%，与既往研究相比，未明显升高，提示D式造口旁疝修补术是一种安全可行的技术。相对“HyPER”手术，本研究进行造口的异位重建。虽然多数外科医生认为造口的异位重建容易引起感染及并发症的发生。但是我们认为继续行原造口的重建，其下方腹膜组

织并不完全，腹膜神经并不能感知粪便，可能对患者术后的恢复及生活质量有影响。D式造口旁疝修补术保证了异位腹膜外造口的腹膜完整，用不可吸收缝线加强原切口的缝合，其切口疝发生率低。本研究认为腹膜外造口可以有效降低造口旁疝的复发率，没有预防性地放置补片，这可以节省补片及钉枪的费用，降低造口旁疝患者的医疗负担。另外，可以消除补片导致腹壁慢性刺激的问题，从而提高患者的生活质量，也可在后期减少异物排斥反应带来的慢性疼痛。

造口旁疝复发是造口修补术后常见的并发症，严重影响患者的生活质量。研究显示，“Lap-re-Do”的造口复发率为 13.7%（14/102），该研究认为，应用不可吸收缝线关闭疝环以及补片加强修补是使造口旁疝复发率降低的原因［8］。本研究中仅 1 例（4.0%）患者出现造口旁疝复发，通过加压腹带以及嘱托其优化生活习惯，明显改善了临床症状，分析复发率较低的原因主要是选择腹膜外造口进行重建，通过腹膜包裹肠壁，降低肠管疝的风险。此外，本研究的术后造口排便功能评分量表结果与姚琪远团队报道的评分结果相仿［8］。腹膜外造口肠管产生类似于乙状结肠的生理弯曲有关，对粪便具有缓冲作用，可延长粪便排出，促使粪便成型，降低排便次数［10］。并且随着粪便通过肠腔，给予腹膜一定的压力，使患者预知排便，一定程度上改善造口排便功能，减轻患者心理与生理上的负担［11-12］。

D 式造口旁疝修补术充分利用了腹膜外造口的优势，同时“Lap-re-Do”也为患者提供了造口条件，但是对于造口肠管血供不佳、腹膜破坏严重、脾曲游离困难及拖出困难患者，我们应慎行此手术方式。

综上，D式造口旁疝修补术是安全且可行的，可以作为造口旁疝患者的治疗选择。但仍需进一步开展随机前瞻性研究，来验证该技术的临床效果。

●杂 志 介 绍●

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